どのような動脈瘤がくも膜下出血を起こすか

「どのような動脈瘤が出血しやすいか」という疑問は、多くの脳外科医が気になるところでもあり、以前から多くの調査が行われおります。

日本人を対象とした調査もいくつか報告されています。

(人種差があることが知られており、日本人、フィンランド人は出血率が高いとされています。)

その中で、複数の施設が参加して行われた代表的な調査が2つあります。

(治療の根拠に関することなので、細かいことはいいから、どういう動脈瘤が出血しやすいか=治療する方がいいの? という方はこちら。)

一つは国立病院機構が行った調査で、従来、くも膜下出血を起こす危険は少ないと言われていた5mm未満の動脈瘤を治療を行わずに経過を見た、という研究です1。

この研究は、途中で大きさが大きくなってきたものを除き、原則手術(開頭手術、カテーテル手術)を行わずに経過を見たものです。

その結果、5mm未満の”小さい”未破裂脳動脈瘤がくも膜下出血を起こす危険性は、動脈瘤が1個だけなら0.34%/年、つまり１年間に同じような動脈瘤を持っている人が300人いると1人だけ出血を起こすということです。(2つ以上の複数の動脈瘤があると、0.95%/年)

別の見方をすると、年間1件のくも膜下出血を予防するために300人が手術を受ける必要があるということです。

注意が必要なのは、対象となった446人のうち53人は途中で連絡が取れなくなっていることと、10人は途中で動脈瘤が大きくなってきて、出血の危険性が高いと考えられたため治療されているということです。

また出血の危険を増す原因として

大きさが大きいもの(3mmよりは4mmのものが出血しやすい)
年齢が50歳未満
動脈瘤が2個以上ある

が重要であると報告しています。

(出血した方が7人と少ないので、統計学的には疑問があります)

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もう一つの調査は、日本脳神経外科学会が中心となって5720人の未破裂脳動脈瘤を持つ方を登録して、調査したものです2。

この大規模な調査の結果、大きさ・場所・形などを全部ひっくるめると、出血の危険性は0.95%/年という結果でした(1年あたり100人に一人)。

一見すると、前述の5mm未満で２個以上の動脈瘤を持っている方の出血率と同じです。

この調査では、登録後、手術(開頭手術、カテーテル手術)を受けられた方がおり、登録後 (多くは"見つかってから") 3ヶ月以内に2400人弱が治療され、1年後まで治療せずに経過を見られている方は最初の半分程度でした。そのため、全体で考えると、経過を見られている期間は平均1年程度に過ぎません。

動脈瘤は、いったんできると無くなることはないため、長期的に大丈夫かどうかをこの調査から判断することは難しいといえます。

しかし、この比較的短い観察期間のなかで、治療されているものがあるにも関わらず、5720人のうち111人にくも膜下出血が起こっており、出血しやすさ、に関しては重要な知見が得られています。

それは

大きさが大きい動脈瘤は出血しやすい
特定の場所にできた動脈瘤は出血しやすい
形がいびつなものは出血しやすい

ということでした。

1. Sonobe M, Yamazaki T, Yonekura M, Kikuchi H. Small unruptured intracranial aneurysm verification study: SUAVe study, Japan. Stroke. 2010;41(9):1969-1977.

2. Morita A, Kirino T, Hashi K, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474-2482.

この２つの調査以外にも、高齢や合併症などを理由に治療されなかった動脈瘤を追跡し、出血率を調査した報告があります。

これらの調査をまとめると、くも膜下出血の危険因子として、